Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsäädännön uudistaminen; peruslinjauksia valmistelevan työryhmän väliraportti
Sosiaali- ja terveysministeriö
Kirjaamo
PL 33
00023 Valtioneuvosto
kirjaamo.stm@stm.fi
STM064:00/2010
Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt lausuntoa Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsäädännön uudistamisen peruslinjauksia valmisteleva työryhmän väliraportista (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:34).
Nykytilanne
Työryhmän väliraportissa käydään aluksi lyhyesti läpi voimassa ja valmisteilla olevaa lainsäädäntöä. Samoin kuvataan palvelurakenteen nykytilannetta ja kuntataloutta. Sosiaali- ja terveydenhuolto on oleellinen osa suomalaista hyvinvointivaltiota. Suomessa kunnilla on keskeinen asema palvelujen järjestämissä ja rahoituksessa. Väliraportissa arvioidaan SWOT-analyysin pohjalta nykyisen järjestelmän vahvuuksia, mahdollisuuksia, uhkia ja heikkouksia. Lähestymistapa tarjoaa loogisen tavan jäsennellä asioita.
Vahvuuksina tuodaan esille sosiaali- ja terveyspalvelujen suhteellisen hyvä laatu, järjestelmän kohtuulliset kustannukset, väestön tyytyväisyys palveluihin sekä korkeasti koulutettu henkilökunta.
Heikkouksina nostetaan esille peruspalvelujen tila, henkilöstön saatavuuden ongelmat, järjestelmän pirstaleisuus, ohjauksen ja kokonaisvastuun puute, osaoptimointi, pienistä yksiköistä johtuva satunnaisvaihtelun korostuminen ja tietopohjan heikkoudet. Erikseen mainitaan työterveyshuollon kehittyminen, jonka katsotaan aiheuttavan eroja terveyspalvelujen käytössä ja terveydessä. Lisäksi kritiikkiä kohdistetaan puitelain myötä syntyneisiin sairaanhoitopiirivetoisiin terveydenhuoltoratkaisuihin.
Mahdollisuuksina pidetään poikkihallinnollista ja demokraattista päätöksentekoa, asiakasosallisuutta, tietotekniikan ja uusien hoitomenetelmien tarjoamia mahdollisuuksia, avohoitokeskeisyyttä ja ongelmien ennaltaehkäisyä.
Uhkiksi nimetään ikärakenteen muutos, maan sisäinen muuttoliike, talouden kehitys, kilpailu vähenevästä työvoimasta, medikalisaatio, yhteiskunnan eriarvoistuminen ja yhteisen näkemyksen puute. Monilta osin tehtyyn SWOT-analyysiin voi yhtyä. Väestörakenteen muutos ja siihen liittyvä huoltosuhteen muutos muodostavat selkeän uhkan koko hyvinvointiyhteiskunnan kestävyydelle eli miten vähenevän työvoiman tilanteessa jatkossa sosiaali- ja terveyspalvelut tuotetaan ja rahoitetaan. Tämän uhkan torjuminen edellyttää toimimista laajalla rintamalla ja kaikkien mahdollisuuksien hyödyntämistä. Oleellinen osa muun toiminnan ohella on vähenevän työvoiman työkyvyn turvaaminen ja edistäminen. Työkyky ei ole vain terveyttä vaan se on mitä suurimmassa määrin sidoksissa työhön ja työn vaatimuksiin. Työkyvyn edistämisessä tarvitaan työpaikoilla tehtävää työterveystyötä, joka edellyttää myös terveydenhuollon toimijalta työelämän ja työpaikkojen tuntemusta. Terveydenhuollossa vain työterveyshuollolla on tätä asiantuntemusta. Tähän ei raportissa juurikaan viitata.
Muutamissa kohdissa on viitattu työterveyshuoltoon tavalla, johon ei voi yhtyä. Erojen terveyspalvelujen käytössä ja terveydessä katsotaan johtuvan työterveyshuollon kehittymisestä. SAK:n mielestä eroissa on kyse muun terveydenhuollon kehittämisen laiminlyönnistä sekä muusta yhteiskunnan eriarvoistumisesta. Työterveyshuollon lähtökohtana on työpaikan ja työpaikan henkilöstön tarpeista lähtevä toiminta, siis asiakaslähtöisyys, josta muu terveydenhuolto voisi ottaa mallia.
Työterveyshuollon katsotaan opettavan ihmisiä ilmaisten terveyspalvelujen käyttöön. Lisäksi työterveyshuollon toiminnassa todetaan näkyvän voimakkaasti ikääntyvän työväestön osalta lisääntyvä työterveyspalvelujen käyttö, vaikka oleellisempi tuki olisi työolosuhteiden kehittäminen. SAK ei yhdy raportissa esitettyyn ajatukseen, että sosiaali- ja terveydenhuollolle olisi uhka, jos työterveyshuoltopalvelujen käyttöön tottuneiden työikäisten siirtyessä eläkkeelle he vaatisivat laadukkaampia palveluja kuin mitä nyt on tarjolla. Järjestelmänhän pitäisi vastata asiakkaiden tarpeisiin.
Raportissa viitataan sosiaalitoimen avopalvelujen asiakaskeskeisyyteen. On kuitenkin todettava, että esimerkiksi kotipalvelussa työtehtävien rajaaminen ja tiukka aikataulutus ovat johtaneet järjestelmäkeskeisyyden lisääntymiseen. Sosiaalitoimen osalta on vuosien ajan korostettu kotona asumisen tai palveluasumisen ensisijaisuutta laitoshoitoon nähden. On aiheellista kysyä, missä määrin asiakaskeskeisyys ja inhimillisyys toteutuvat, kun vanhuksen voimien ehtyessä toive laitoshoidosta evätään ja onko kotihoito tällöin edes kustannustehokasta.
Reunaehdot
Analyysin jälkeen raportissa käydään läpi reunaehtoja, jotka ovat edellytyksenä työryhmän esittelemille tavoite- ja rakennelinjauksille. Reunaehtojen pohjan muodostavat perustuslaissa ja kansainvälisissä sopimuksissa turvatut perus- ja ihmisoikeudet. Myös kuntalaki ja perustuslain kunnille takaama itsehallinto asettavat omat reunaehtonsa.
Raportissa tavoitteeksi asetetaan väestöpohjaltaan riittävän suuret SOTE-alueet. Taustalla voi olla havaittavissa ajatus kuntakoon suurentamisesta ja kuntajaon muuttamisesta. Mikäli kuntakokoa halutaan suurentaa, olisi loogista, että se ilmaistaisiin suoraan muuten kuin ohjaamalla kehitystä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevalla lailla.
Väestörakenteen muutos muodostaa myös omat reunaehtonsa. Tähän liittyvät niin ikärakenteeseen kuin muuttoliikkeeseen sidoksissa olevat asiat. Näihin asioihin liittyvät kysymykset eivät ole ratkaistavissa vain sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä koskevilla muutoksilla vaan tarvitaan sosiaali- ja terveyskysymysten huomioimista kaikessa yhteiskunnallisessa päätöksenteossa.
Tavoitelinjaukset
Tavoitelinjauksina työryhmä esittää, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen lähtökohtana on yhdenvertaisuus, järjestelmä toimii asiakaskeskeisesti, toiminnan tavoitteena on vaikuttavuus ja kustannustehokkuus ja sosiaali- ja terveydenhuolto on alana vetovoimainen.
SAK pitää yhdenvertaisuutta keskeisenä tavoitelinjauksena ja haluaa korostaa sen merkitystä.
Asiakasnäkökulman osalta on varmastikin parannettavaa. Tähän liittyy palvelujen läpinäkyvyys ja valinnanvapaus. SAK pitää tärkeänä sitä, että valinnanvapaus on todellista ja ettei valinnanvapauden laajentumisen seurauksena ole eriarvoistumista palvelujen toteutumisessa.
SAK yhtyy linjaukseen, että sosiaali- ja terveydenhuollon on oltava vaikuttavaa ja kustannustehokasta. On tarpeen korostaa ennaltaehkäisevän toiminnan merkitystä. SAK haluaa korostaa työterveyshuollon merkitystä työikäisen väestön työkyvyn hallinnassa, sillä työikäinen väestö tuottaa sen taloudellisen tuloksen, jolla koko yhteiskunnan hyvinvointi rahoitetaan.
Sosiaali- ja terveydenhuollon vetovoimaa koskeviin linjauksiin SAK yhtyy. On tärkeää kiinnittää huomiota, kuten raportissa todetaan, työntekijöiden työolosuhteisiin, johtamiseen, työnjakokysymyksiin ja henkilökunnan jaksamiseen. Työntekijöiden jaksamiselle ja työkyvyn säilymiselle on hyvin toimiva työterveyshuolto ja työpaikoilla tehtävä työterveysyhteistyö keskeisessä asemassa.
Rakennelinjaukset
Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää erityisesti lausuntoa väliraportin luvussa 5 esitettyihin rakennelinjauksiin. Ne muodostavat peruslinjaukset, joihin tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen olisi perustuttava. Raportin mukaan peruslinjauksia on mahdollista painottaa eri tavoin. Näinä peruslinjauksina on työryhmä esittää:
1) järjestämisestä on päätettävä demokraattisesti
2) sosiaali- ja terveydenhuolto on järjestettävä yhtenä kokonaisuutena
3) sosiaali- ja terveydenhuollon on oltava osa muuta yhteiskunnallista päätöksentekoa
4) järjestämis- ja rahoitusvastuun on oltava samassa organisaatiossa
5) järjestämisen on tapahduttava nykyistä laajemmilla väestöpohjilla
6) tuottamisessa on otettava huomioon alueelliset erityispiirteet
7) erilaiset tuotantotavat on mahdollistettava
8) palvelujen kehittäminen on osa järjestämisvastuuta ja sitä tulee tukea alueellisesti ja valtakunnallisesti
9) kansallisella ohjauksella on varmistettava väestön yhdenvertaisuus, oikeusturva ja palvelujen laatu.
Lausunto esitettyihin rakennelinjauksiin
-
Järjestämisen lähtökohtana on oltava demokraattinen päätöksenteko. Demokratia voi toteutua periaatteessa monella tavalla, mutta organisaatioiden koon kasvaessa myös yksittäisen kansalaisen mahdollisuudet vaikuttaa demokraattiseen päätöksentekoon kaventuvat. Suurten kuntayhtymien osalta demokratia etääntyy kunnallisesta demokratiasta kohti parlamentaarista demokratiaa. Näin ollen mietittäessä SOTE-alueiden hallintoa on tavoitteena oltava kuntalaisten vaikutusmahdollisuuksien turvaaminen. Alueiden päätöksentekoelimet eivät voi koostua siksi vain viranhaltijoista ja sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoista, vaan tarvitaan palvelujen käyttäjien edustajia.
-
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen yhtenä kokonaisuutena tuo mukanaan synergiaetuja, joita ei voi väheksyä. On kuitenkin toimintoja, joilla ei ole juurikaan yhteisiä rajapintoja tai päällekkäisyyksiä. Ei ole perusteltua keinotekoisesti luoda yhteistyötä, jolle ei ole tarvetta. Samalla kun päätetään sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä yhtenä kokonaisuutena, on huolehdittava siitä, ettei sosiaalihuolto, perusterveydenhuolto tai erikoissairaanhoito organisaation sisällä saa dominoivaa asemaa muiden sektoreiden kustannuksella. Pahimmillaan tämä voi johtaa voimavarojen epätarkoituksenmukaiseen suuntaamiseen. Tämän vuoksi jo mahdollisen kokeilun aikana on huolehdittava selkeän johtamisjärjestelmän luomisesta.
-
SAK kannattaa sosiaali- ja terveydenhuollon huomioimista kaikessa päätöksenteossa.
-
SAK näkee toivottavaksi, että rahoitus- ja järjestämisvastuu ovat samassa organisaatiossa. Raportissa ei erikseen oteta kantaa, miten järjestämistä varten saatava rahoitus kerätään. SAK pitää lähtökohtana verovaroin rahoitettua järjestelmää. Oleellinen asia on rahoituksen riittävyys. Ennaltaehkäisevän toiminnan tehostaminen ja palvelujen vaikuttavuuden sekä kustannustehokkuuden lisääminen voivat vähentää rahoituksen määrän kasvupaineita, mutta tuskin riittävät yksin turvaamaan rahoituksen riittävyyttä.
Raportissa viitataan ohimennen THL:n tekemään terveydenhuollon monikanavaista rahoitusta koskevaan selvitykseen. Vaikka rakennelinjauksissa ei oteta kantaa tähän monikanavaista rahoitusta koskevaan selvitykseen, haluaa SAK nyt tuoda julki näkemyksensä, että ei ole syytä muuttaa nykyistä työterveyshuollon rahoitusjärjestelmää, jonka työnantajat ja palkansaajat valtaosin itse rahoittavat.
-
Varsinkin sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon järjestämisessä on perusteltua pyrkiä nykyistä laajempiin väestöpohjiin järjestelmän haavoittuvuuden vähentämiseksi. Erikoissairaanhoidon osalta muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta väestöpohjaa voi pitää riittävänä. Nykyisiä sairaanhoitopiirejä ei myöskään ole tarkoituksenmukaista pilkkoa pienempiin kokonaisuuksiin.
SAK:n mielestä voisi olla perusteltua, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen toteutettaisiin nykyisten sairaanhoitopiirien kokoisilla alueilla, mutta alueiden sisällä voisi olla varsin itsenäiset sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelujen tuotantoalueet osana aluetta.
Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat kootaan samaan, suurempaan organisaatioon, se ei automaattisesti tarkoita sitä, että päästäisiin eroon kokonaan osaoptimoinnista. Osaoptimointia voi tapahtua myös tulosyksiköiden ja tulosalueiden kesken. Tämän ehkäiseminen edellyttää hyvin toimivaa seuranta- ja johtamisjärjestelmää.
-
Suomen koko ja väestön jakautuminen huomioiden on perusteltua ottaa huomioon alueelliset erityispiirteet palvelujen järjestämisessä.
-
SAK pitää lähtökohtana, että palvelut tuotetaan pääosin julkisen sektorin toimesta, jota tietyin osin yksityinen sektori voi täydentää. Terveyskeskusten voimavarat ennalta ehkäisevän työterveyshuollon toteuttamiseksi on turvattava ja isojen työterveyshuoltopalveluja tuottavien ketjujen tulee tarjota myös pelkkää ennalta ehkäisevää työterveyshuoltoa.
-
SAK kannattaa kehittämislinjausta.
- Kansallinen ohjaus on välttämätöntä väestön yhdenvertaisuuden, oikeusturvan ja palvelujen laadun turvaamiseksi.
Muita huomioita
SAK pitää väliraportissa esitettyjä tavoite- ja rakennelinjauksia monilta osin oikean suuntaisina, edellä olevasta kriittisestä arviosta huolimatta. Kyseessä on merkittävä kokonaisuus, johon liittyy myös valmisteilla oleva sosiaalihuollon lainsäädännön uudistus. Olisi toivottavaa, että sosiaalihuollon lainsäädännön uudistuksessa esille nousevat asiat huomioitaisiin riittävästi myös järjestämislaissa.
Erityisesti SAK haluaa nostaa esille yhteisen vision tärkeyden sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä. Tähän liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon kysymysten tiedostaminen kaikessa päätöksenteossa. Valitettavana puutteena väliraportissa voi pitää, ettei siinä selkeästi tuoda ilmi koko työvoiman työkyvystä huolehtimista ja ettei väliraportissa oteta esille työterveyshuollon ja kuntoutuksen merkitystä työkyvyn turvaamisessa.
SAK kannattaa alueellisten järjestämiskokeilujen toteuttamista. Toivottavaa olisi, että kokeilut järjestettäisiin eri osissa maata, jotta erilaiset maantieteelliset olot ja väestörakenteet voitaisiin huomioida. Järjestämiskokeilujen osalta SAK pitää lähtökohtana, että työterveyshuolto huomioidaan osana terveydenhuoltojärjestelmää.
Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry